Vul hier uw gegevens in

Uw contactgegevens

Gelieve in veld \”korte toelichting\” hieronder volgende te vermelden:
informatie over voornaamste bestuurder, gegevens voertuig (model, vermogen, bouwjaar, enz) + hoeveel ongevallen vermelde bestuurder heeft gehad laatste 5 jaar (in recht en in fout)

Gelieve in veld \”korte toelichting\” hieronder volgende te vermelden:
informatie over het te verzekeren risico en uw hoedanigheid (eigenaar, huurder,…).

Gelieve in veld \”korte toelichting\” hieronder extra informatie te willen geven + omschrijving van uw verlangens en behoeftes inzake de gekozen verzekering.

Vrije tekst